Referencia D-6442
Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 42
de la ley 812 de 2003.
Demandante: Alejandro Pérez Reyes.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Bogotá, D. C., veintiocho ( 28 )
de febrero de dos mil siete (2007).
La
Sala Plena de la Corte Constitucional, en cumplimiento de sus atribuciones
constitucionales y de los requisitos y trámite establecidos en el Decreto 2067
de 1991, ha proferido la siguiente
I.
ANTECEDENTES
En
ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad, el ciudadano Alejandro
Pérez Reyes presentó demanda contra el
artículo 42 de la ley 812 de 2003.
Mediante
auto de dieciocho ( 18 ) de agosto de
2006, fue admitida por el Despacho la demanda presentada.
Así
entonces, cumplidos los trámites constitucionales y legales propios de los
procesos de inexequibilidad, la Corte Constitucional procede a decidir acerca
de la demanda de la referencia.
II.
NORMA DEMANDADA
A
continuación se transcribe el texto de la disposición demandada, acorde con su
publicación en el Diario Oficial No 45.231, de 27 de junio del 2003 , y se subraya el aparte acusado:
“
Congreso de
Colombia
LEY NÚMERO 812 DE
2003
(Junio 26)
“Por la cual se
aprueba el plan nacional de desarrollo 2003-2006, hacia un Estado comunitario”.
El Congreso de
Colombia,
DECRETA:
(… )
ART. 42.—Sistemas tarifarios. El Gobierno Nacional —Ministerio de Protección
Social— establecerá un sistema de tarifas mínimas para la prestación de
servicios de salud.
(… )
“
III. DEMANDA
El demandante considera que la norma acusada
vulnera los artículos 150-21, 333, 334 , 13 y 115 de la Constitución
Política.
Respecto a la supuesta violación del
artículo 150 numeral 21 constitucional
señala que la norma acusada siendo una ley de intervención económica , no
preciso los fines y alcances de la medida ni los límites a la libertad
económica mediante norma con rango de ley, de tal manera que se legisló tal
como si el numeral 21 no existiera.
De
acuerdo con la norma constitucional infringida, está prohibido que los aspectos
ya señalados los realice de manera primaria el gobierno nacional mediante la
expedición de normas de inferior jerarquía que la ley, y en el caso bajo examen , la indefinición por parte del legislador
sobre los fines y alcances de la medida y sobre los límites a la libertad
económica permiten que el gobierno nacional – ministerio de protección social-
establezca el sistema de tarifas mínimas imponiendo dichos fines y límites a su
arbitrio.
Indica
el demandante, que la norma acusada es una disposición de intervención
económica que comporta una limitación a
la autonomía de la voluntad puesto que al establecerse una tarifa mínima se
fijan límites a la facultad de fijar el precio, lo cual hace parte de la
libertad de señalar el contenido del contrato.
Se
agrega que el numeral 21 del artículo 150 de la Constitución Política ,
determina que corresponde al legislador expedir leyes de intervención económica
prevista en el artículo 334, y que en ellas debe precisar sus fines y alcances
y los límites a la libertad económica , se establece entonces una reserva de
ley en virtud de la cual se prohíbe que la regulación de estos aspectos se
realice de manera primaria por normas que no tengan rango de ley.
Así
las cosas, se manifiesta, tratándose de normas de intervención económica está
prohibida la deslegalización para que el gobierno nacional por vía de decreto
reglamentario o por cualquier norma de inferior categoría a la ley señale los
fines y alcances de la medida, así como los límites a la libertad económica ,
mal podía el legislador autorizar al gobierno nacional – ministerio de
protección social- para establecer un sistema de tarifas mínimas para la
prestación de servicios de salud .
Luego
de plantear varios ejemplos , asevera el demandante que es el gobierno nacional
– ministerio de protección social- quien a través del sistema de tarifas
mínimas va a definir los alcances de la medida y los límites de la libertad
económica , lo cual esta prohibido por el artículo 150 numeral 21 de la
Constitución Política según el cual estos aspectos están normados por norma con
rango de ley.
Con relación a la supuesta violación de los
artículos 333 y 334 de la Constitución Política
, el demandante afirma que no se cumplen una serie de parámetros previamente
establecidos para que la norma sea constitucional. En cuanto a que la intervención solo puede realizarse a través de ley, se señala que
no se cumplieron lo requisitos constitucionales que establecen reserva de ley
para el señalamiento de los fines y alcances de la medida y los límites de la
libertad económica, lo cual es suficiente para declarar la inexequibilidad de
la normas.
Respecto
a que no se puede afectar el núcleo
esencial del derecho, se expresa que la medida adoptada por el legislador
elimina la libre competencia, en la medida en que prohíbe a los
prestadores, que pueden ofrecer tarifas
inferiores a la mínima indicada por el gobierno nacional, ofrecerlas en el
mercado de servicios de salud.
Ahora
bien, en relación con la exigencia de obedecer
a motivos adecuados y suficientes que justifiquen la limitación, manifiesta
el demandante, que ni la ley ni el proyecto de ley que dio lugar a la misma
señalan los motivos que inspiran la limitación indicada. Respecto a que la medida debe obedecer al principio de solidaridad se manifiesta que no existe dicho criterio en
la norma existente , de manera que es el gobierno nacional quien a su
discreción establece el sistema de tarifas mínimas con los criterios de
solidaridad que considere adecuados , cuando de acuerdo con el requisito
exigido por la jurisprudencia constitucional, el principio y criterio de
solidaridad debe ser previo a la imposición de la medida y no dejarlo al
arbitrio del reglamento.
En
relación con los criterios de
razonabilidad y proporcionalidad se afirma por parte del demandante, que es
claro que si el legislador ha decidido que no sea el mercado quien con sus
reglas determine las tarifas mínimas
sino el gobierno nacional a través de reglamento, tendrá que haber alguna
finalidad claramente señalada que direccione el establecimiento del sistema de
tarifas en uno u otro sentido, de lo contrario se habría dejado que las reglas
del mercado definan dicha tarifa mínima.
Ahora
bien, en cuanto a la vulneración del
artículo 115 de la Constitución Política se indica que debido a que la norma acusada establece que el gobierno
nacional – ministerio de protección social- establecerá el sistema de tarifas ,
está señalando una composición de gobierno para el caso particular de la
siguiente manera : Presidente de la República y Ministro de Protección Social ,
con lo cual se infringe el artículo 115 constitucional según el cual el
presidente y el ministro o director de departamento correspondiente , en cada
negocio particular , constituyen el gobierno.
Lo
anterior, en la medida en que si bien es cierto que un sistema de tarifas
mínimas para la prestación de servicios de salud guarda relación con el sector
salud y en tal sentido debe estar presente la firma del Ministro de protección
social, dicho sistema de tarifas tiene unas implicaciones fiscales de gran
connotación, con lo cual se ha debido incluir dentro de la composición del
gobierno nacional al ministerio de hacienda y crédito público. Así las cosas, al haberse excluido al
ministerio ya mencionado dentro de la conformación del gobierno para establecer
el sistema de tarifas mínimas para la prestación de servicios de salud, la
norma acusada debe ser retirada del ordenamiento legal.
Finalmente
y en relación con la supuesta violación
del artículo 13 constitucional, el demandante afirma que la norma acusada
otorga al gobierno nacional – la facultad de establecer un sistema de tarifas
mínimas para la prestación de servicios de salud, de una parte a los prestadores
de servicios de salud y de otra a los demás agentes económicos que demandan
servicio de dichos prestadores.
En
la norma demandada, se adiciona, se evidencia una protección generalizada a los
prestadores en la medida que el establecimiento de un sistema de tarifas
mínimas o piso tarifario impide que quienes demanden servicios puedan pretender
pactar tarifas inferiores a las de dicho sistema, lo cual implica una violación
al derecho a la igualdad respecto de los agentes económicos que demandan servicios
de salud de los prestadores , puesto que ha debido señalarse que dicho sistema
debe incorporar también un techo tarifario que impida que los prestadores
puedan pretender pactar tarifas superiores a las de dicho sistema.
Se
agrega que no deja de ser desproporcionado que a los usuarios, consumidores de
los servicios de salud y en general a los agentes económicos que demandan y
pagan servicios de los prestadores, no estén protegidos con una tarifa máxima.
Para
terminar, esboza el demandante algunas tesis que le permiten suponer que no le
es dado al tribunal constitucional emitir un fallo modulado en la presente
demanda.
IV.
INTERVENCIONES
1. Intervención del Ministerio de la
Protección Social.
María
Teresa Gil Cortés, actuando en su calidad de apoderada del Ministerio de la
Protección Social, interviene en el presente proceso para defender la
constitucionalidad de la norma acusada.
Como argumentos se tienen:
La
interviniente señala que la ley 100 de 1993 en su artículo 241 prevé el
establecimiento de un régimen unificado de tarifas que deberán aplicar las
prestadoras de salud pública en la venta de sus servicios o uso de su capacidad
a cualquier promotora de servicios o asociación de profesionales, de acuerdo a
la reglamentación que para el efecto se expida , es importante además tener
presente como antecedente que la ley 10 de 1990 ya establecía en su artículo 48
que el ministerio de salud debía adoptar un reglamento tarifario para la
prestación de servicios de salud , antecedente también presente en un documento
Conpes de 2002.
Se
tienen igualmente como antecedente, que en la implementación del sistema
general de seguridad social han coexistido múltiples tarifarios cuyo principal
contenido hace énfasis en la modalidad de pago por evento y los cuales manejan
códigos diferentes en la identificación de las actividades, procedimientos y
servicios.
Se
señala, que en el marco de las leyes 10 de 1990, 100 de 1993, 489 de 1998, 715
de 2001, 789 y 790 de 2002, en concordancia con el decreto 205 de 2003 , se
encuentra que el Ministerio de Protección Social es el órgano de la rama
ejecutivo del orden nacional que tiene asignada
la de ser el ente rector que emite las políticas generales en materia de
salud, trabajo , pensiones y riesgos profesionales es decir de la seguridad
social integral en la cual se encuentra incluida la seguridad social en el
ámbito de salud.
Se
indica que , paralelo a lo mencionado, y de conformidad con la ley 100 de 1993
se tiene que el Consejo Nacional de Seguridad social en salud, el cual se
encuentra constituido como un cuerpo colegiado en el cual participa el
ministerio de hacienda y crédito público , es un ente asesor que entre otras
competencias tiene la de definir la unidad de pago por capacitación , aspecto
que implica la potestad del gobierno para determinar progresivamente no solo el
alcance de los contenidos del derecho a la atención en salud a través de los
planes establecidos para los regímenes contributivo y subsidiado, sino además
la tarea de proteger el uso de estos recursos asegurando que estos alcancen
íntegramente al propósito de su destinación a través de acciones de regulación
de tarifas ; resultaría contradictorio que el legislador le hubiese conferido
al gobierno el poder para definir los servicios a los que se tiene derecho en
los POS contributivo y subsidiado, pero no le faculte para intervenir regulando
tarifas que permitan que los recursos que los soportan alcance para dicha
población beneficiaria.
Manifiesta
la interviniente, que dentro de las competencias establecidas en ese marco
normativo el Ministerio de Protección Social inició la búsqueda de consensos y
construcción colectiva de los diferentes actores del sistema que se han hecho
partícipes de manera organizada en este proceso de expedición de un sistema de
tarifas mínimas ; de esta manera el proyecto cuenta con la información técnica
debidamente soportada que ha sido entregada oficialmente al ministerio por los
actores antes mencionados.
Posteriormente,
se señala, una vez conocida y analizada la metodología para la construcción del
tarifario en sus aspecto de texto del articulado y tarifa misma, el CNSSS en
sesión realizada el 6 de julio del año en curso, recomendó al gobierno, la
adopción de un sistema tarifario con unas determinadas especificaciones. Se afirma que, es de tener en cuenta que la
acción reguladora del gobierno respecto a un manual de tarifas no se está
constituyendo en impedimento para el desarrollo pleno de la negociación de
modalidades de contratación y pago diferentes a la contemplada por los manuales
de tarifa de pago por actividad, procedimiento o servicios, tales como pago por
capacitación, paquete, pago prospectivo, etc.
Más
adelante se expresa que la vocación de la ley 812 de 2003 , es la aprobación
del Plan Nacional de Desarrollo del período 2003-2006 , en el cual en su
capítulo cuarto referente al sector de la protección social , tiene como
prioridad el establecimiento de un sistema tarifario que desde la perspectiva
de este sistema es clara su referencia a los servicios de salud contemplado en
el servicio público que no es otro que los previstos por la seguridad social,
además debe tenerse presente que la
disposición acusada prioriza la necesidad que dentro de este se contemplen mecanismo
que permitan un manejo eficiente de los recursos del sistema general de
seguridad social en salud lo cual tiene por objeto garantizar la calidad,
oportunidad, continuidad en la prestación de estos servicios
Se
puede concluir, manifiesta la interviniente, que lo considerado por el actor
respecto a la amplia previsión establecida por la disposición acusada, debe
manifestarse que la misma tiene sustento y límite normativo en la constitución
arts. 48,49 y 365 y la ley 100 de 1993
que creó y desarrollo los parámetros conceptuales del sistema de seguridad
social integral, marco constitucional y legal que precisa además que los
recursos de la seguridad social son de carácter parafiscal y destinación
específica y por ende no pertenecen a ningún actor interviniente del sistema.
No
puede confundirse la naturaleza de la tarifa señalada en este sistema , con
aquella que se desprende de las figuras fiscales del impuesto, la tasa o la
contribución, este sistema parte de las alternativas que el mismo SGSSSS
permite, así la estructuración de un tarifario constituye un mecanismo
pertinente de implementar dentro de los servicios públicos de salud razón que
por ello no puede concluirse como lo hace el actor de calificar como una
intervención económica, toda vez que la intervención prevista por la disposición
demandada se circunscribe dentro de los parámetros de intervención señalados
por la Constitución , la ley y el desarrollo jurisprudencial respecto a una
actividad económica muy especial por cuanto en la misma se encuentra inmersa la
prestación de servicios de salud, cuya calidad , oportunidad , continuidad son
aspectos de incidencia directa en la calidad y bienestar de la población en
general y que es el móvil último de la disposición acusada , en consecuencia no
puede predicarse vulneración del marco constitucional pregonado por el actor.
2. Intervenciones Extemporáneas
Las
intervenciones de Cecilia Santos Acevedo en su calidad de Vicepresidente de la
Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral , de Beatriz Delgado
Mottoa en representación de la Facultad de Derecho y Ciencias Políticas de la
Universidad Santiago de Cali y de Marina Rojas Maldonado, en su calidad de
Directora del Consultorio Jurídico de la Universidad Santo Tomás ; no serán
tenidas en cuenta por cuanto fueron presentadas de manera extemporánea como se
evidencia en informes de la Secretaría General de esta Corporación de fechas 14
de septiembre , 21 de septiembre y 4 de octubre del presente año.
V. CONCEPTO DEL
PROCURADOR GENERAL DE LA NACION
Mediante
el Concepto No. 4179 presentado el diez ( 10 ) de octubre de 2006, el Procurador General de la Nación,
Doctor Edgardo José Maya Villazón ,
solicita a la Corte declare INEXEQUIBLE
la norma acusada. Dicha solicitud se
fundamenta en los argumentos que a continuación se transcriben:
“ Corresponde al Ministerio Público determinar si con
la expedición del artículo 42 de la Ley 812 de 2003, en cuanto en él se dispone
dotar al gobierno de la facultad para establecer el sistema de tarifas mínimas
por el cual debe regirse la prestación de los servicios de salud, sin que para
dicho propósito el legislador haya hecho una determinación de los fines y
alcances que comporta la norma, se omitió el requisito constitucional
establecido para la promulgación de las leyes de intervención económica; así
mismo, si dicha disposición vulnera: (i) el principio de reserva legal
inherente a las normas de intervención; (ii) las exigencias constitucionales
relativas a la conformación del gobierno para el efecto de la validez de sus
actos, y, (iii) el derecho a la igualdad de los agentes económicos que demandan
servicios de las empresas prestadoras de la salud.
Para
resolver estos interrogantes es necesario efectuar algunas consideraciones
acerca de la exigencia contenida en el numeral 21 del artículo 150 de la Carta
Política para la expedición de las normas de intervención económica y su
antecedente jurisprudencial en lo relacionado con los servicios; igualmente,
habrá de precisarse lo relativo a los requisitos constitucionales para que el
Gobierno Nacional pueda establecer los distintos regímenes tarifarios.
Sobre
el particular, el Procurador General de la Nación considera lo siguiente:
La
libertad económica y sus límites. El criterio jurisprudencial entorno a la
intervención económica en las empresas prestadoras del servicio de salud
Previo a las consideraciones sobre el problema jurídico
planteado, advierte la procuraduría que la norma acusada constituye una
expresión de las facultades constitucionales del legislador para la
intervención estatal en la seguridad social, en particular, en la prestación
del servicio público de la salud, y de las facultades de regulación vigilancia
y control que le son propias dentro de esta clase de actividades en las cuales
el Estado concurre en igualdad de condiciones con los particulares.
El principio de la libertad económica del que se siguen
la libertad de empresa y de competencia es considerado en el Estado Social de
Derecho la base del desarrollo económico y social que refleja el carácter
democrático y pluralista de una sociedad. En concordancia con el reconocimiento
de dicho presupuesto socio político, el artículo 333 de la Carta prevé, también
para su reconocimiento, el derecho a la libertad de empresa y el carácter de
esta como promotora del desarrollo.
Así mismo, previene la norma constitucional para que el
Estado, por mandato de la ley, impida las obstrucciones o restricciones que
atenten contra la libertad económica. Además, defiere a la ley la delimitación
del alcance que comporta la libertad económica para que esta se sujete, si las
circunstancias así lo ameritan, a las exigencias del interés social, al
ambiente y al patrimonio cultural de la Nación; es decir, que al igual que las
demás garantías y derechos, la libertad económica no adquiere un carácter absoluto,
pues ella comporta límites constitucionales y, a semejanza del derecho a la
propiedad debe ser entendida como una función social que implica obligaciones
(Sentencia C-615 de 2002).
En relación con los límites que admite la libertad
económica, la Corte Constitucional se ha referido en los siguientes términos:
“6.
De esta manera, si bien la libertad de empresa admite límites que se imponen
mediante la intervención en la economía que se lleva a cabo mandato de la ley
para el cumplimiento de los fines de interés general que la Constitución
menciona, esta intervención no puede eliminar de raíz la mencionada libertad y
debe obedecer a criterios de razonabilidad y proporcionalidad. Por ello, en
reiterada jurisprudencia la Corte se ha encargado de señalar los límites
constitucionales que se imponen a la hora de intervenir la actividad económica
de los particulares en aras del interés general. Al respecto, ha indicado que
tal intervención: (i) necesariamente debe llevarse a cabo por ministerio de la
ley; (ii) no puede afectar el núcleo esencial de la libertad de empresa; (iii)
debe obedecer a motivos adecuados y suficientes que justifiquen la limitación
de la referida garantía; (iv) debe obedecer al principio de solidaridad y (v)
debe responder a criterios de razonabilidad y proporcionalidad” (Sentencia C- 615 de 2002, citando como fuentes la
T-291 de 1994, la T-240 de 1993 y la C-398 de 1995).
La libertad económica es un derecho no fundamental de
las personas a participar de la vida económica de la Nación que, eventualmente,
admite un carácter ius fundamental
cuando se encuentra en conexidad con otros derechos o sirve como instrumento
para la efectividad de un derecho fundamental. (Sentencia SU-157 de 1999).
En referencia a la prestación del servicio de salud
dentro de un sistema de libre concurrencia, ha dicho la Corte Constitucional,
en forma reiterada, que el legislador en su propósito de garantizar la
universalidad y calidad de los servicios ha diseñado un sistema mixto que
permite la concurrencia del Estado y los particulares. Que, por ello, el
esquema diseñado, en todo caso, debe responder a los principios
constitucionales que orientan la seguridad social y el servicio de salud en
cuanto servicios públicos inherentes a la finalidad del Estado Social;
entonces, la prestación del servicio está supeditada a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad de que tratan los artículos 48 y 49 de
la Carta y, para cuya efectividad corresponden al Estado las competencias en
cuanto a organización, dirección, reglamentación, coordinación y control
previstas en esas mismas disposiciones.
De igual manera, anota que ello impone un análisis de
la libertad económica en tal contexto. En consecuencia, la opción por un modelo
que dentro del ámbito de la regulación y controles propios de los servicios
públicos se desenvuelve en un ambiente de libertad económica que es congruente
con los citados principios de universalidad, solidaridad y eficiencia, en la
medida en que se orienta a lograr que la iniciativa privada se canalice hacia
objetivos de interés social y que la libre competencia y la racionalidad en la
asignación de los recursos, propia de la libre empresa, se traduzcan en mayor
cobertura y mejoramiento de la calidad del servicio.
Que, debe tenerse en cuenta que la racionalidad de la
inversión pública difiere de la privada, pues la asignación pública de recursos
se hace en consideración a una rentabilidad social, mientras la inversión
privada se basa en la sostenibilidad de la inversión financiera que debe generar
un margen para el empresario que comporta el costo de oportunidad de los
recursos. La racionalidad de la inversión privada puede ponerse al servicio de
los intereses generales, no sólo por las ventajas implícitas en la satisfacción
de las necesidades, generación de empleo y en general de actividad económica
que pueden originarse en la iniciativa privada, sino en virtud de las medidas
que en determinados sectores como en la salud se adopten por el Estado para
conciliar el interés privado y el sistema de libre empresa con las necesidades
públicas mediante instrumentos de regulación, vigilancia y control (Sentencia
C-974 de 2002).
Igualmente, ha sostenido la jurisprudencia de la Corte,
que cuando se trata del servicio público de la salud, la intervención del
Estado es intensa, pues se desarrolla al amparo de los postulados del Estado
Social de Derecho y tiene un fundamento
múltiple que se basa no sólo en las normas que permiten la intervención en
general del Estado en los procesos económicos comunes, con la correspondiente
intervención económica (artículos 150, ordinal 21, 333 y 334 de la Constitución
Política), sino también en las disposiciones que facultan para la inspección a
las profesiones (Art. 26 C.P.), de intervención del Estado en los servicios
públicos (Art. 365 de la C.P.), de la atención en salud (arts. 48 y 49 C.P.) y
de manejo de los recursos captados del público (art. 189, ordinales 24 y 25 y
art. 335 de la C.P.) (Sentencias C-176 de 1996 y C-974 de 2002, entre otras).
De la misma manera, sentencia el Tribunal
Constitucional que, no obstante, lo anterior, resulta claro que dada la
naturaleza del servicio público de la salud y la responsabilidad que al Estado
compete en este campo, puede y debe intervenir para racionalizar la economía en
función de los intereses superiores, pero tal intervención, no obstante la
amplitud que para ese fin deriva de las normas constitucionales, no puede ir
hasta el extremo de desnaturalizar el esquema de la participación privada en la
prestación del servicio. Por ello, como condición general de la intervención
del Estado en la economía, al tenor de lo dispuesto en el artículo 334, en
armonía con el numeral 21 del artículo 150 Superiores, debe hacerse por mandato
de la ley, la cual debe precisar los fines y los alcances de la intervención y
cuáles son las restricciones que se establecen a la libertad económica.
Advierte, adicionalmente, que de manera especial en las
materias sometidas a reserva de ley las facultades discrecionales exigen un
mínimo de determinación legislativa. Tales facultades “son consustanciales a la función del gobierno, en la medida en que la
ley de intervención no puede agotar todos los supuestos en que sea necesaria la
actuación del Estado, ni predeterminar hasta el detalle el sentido de la misma.
Pero sin embargo, en las materias reservadas, siempre el núcleo esencial de la
regulación debe estar en el contenido de la ley, la cual deberá precisar los
fines de la actuación, la extensión de la facultad que se confiere y,
eventualmente, la oportunidad para ejercerla o los procedimientos aplicables”10 (Sentencia C-974 de 2002).
En ese orden de ideas y, dada la intensidad de
intervención del Estado en el diseño de las políticas y normas que integran el
Sistema de Seguridad Social en Salud, conforme con la interpretación
jurisprudencial sobre las facultades de regulación, vigilancia y control que,
de manera correlativa les son propias al legislador y al Gobierno Nacional, no
era necesario que en el texto legal se hicieran explicitas las razones de
interés general que subyacen en la autorización para establecer el sistema de
tarifas mínimas a que deben sujetarse los prestadores de los distintos servicios de salud.
En consecuencia, no advierte el Despacho del Procurador
General de la Nación, la violación del principio de reserva legal, a la regla
inherente a la conformación del gobierno, ni al derecho de igualdad de los
prestadores del servicio público de la salud, en los términos en que se hallan
formulados tales cargos; tampoco evidencia que con la promulgación de la norma
se desnaturalice el esquema de participación privada en la prestación del
servicio público de la salud y, por el contrario, por los aspectos que
constituyen cargos de la demanda, la norma cuestionada deviene constitucional.
Razonabilidad de
la disposición que dispone el otorgamiento de facultades al gobierno para fijar
un sistema de tarifas mínimas para la prestación de los servicios de salud. La
norma cuestionada, en cuanto se adecua a las exigencias de la Carta Política no
vulnera el numeral 21 del artículo 150 de la Carta Política y, tampoco es
contraria a la garantía del derecho a la igualdad
Las razones en que se amparan las limitaciones a la
iniciativa privada y, por ende, a la libre competencia en materia de tarifas
mínimas para la prestación del servicio público de la salud por los
particulares, para lo cual el Estado se encuentra facultado por virtud de lo
dispuesto en el artículo 334 de la Carta Política, aun cuando no se evidencian
de manera explícita en la disposición legal que se cuestiona a través del
presente proceso, tal y como lo exige el numeral 21 del artículo 150, ibídem,
no vulneran la precitada disposición; ello, por cuanto el examen de los
dispositivos inherentes a la seguridad social en general y, a la prestación del
servicio público de la salud, en particular, no puede realizarse de manera
aislada atendiendo al contenido de las normas protectoras de la economía de
mercado con exclusividad, sino dentro de un contexto amplio en el que se que
incluyen los contenidos de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política
que, a su vez, involucran los principios eficiencia, universalidad y
solidaridad inherentes a la prestación de ciertos servicios públicos con los
que el Estado Social cumple sus cometidos esenciales.
Eventualmente, podría pensarse que la regulación por
vía administrativa de las tarifas mínimas para la prestación de los servicios
de salud se orienta a lograr como principal objetivo que la sobreoferta de
algunos servicios no ponga en peligro la rentabilidad de las inversiones, lo
cual habría de interpretarse como un proteccionismo del Estado a la inversión
privada del sector, pero, tal disposición, encuentra su fundamento en la
facultad del Estado para organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los
servicios de salud que demandan los habitantes con sujeción a los principios
que se han dejado enunciados (artículo 49 de la Constitución Política).
El establecimiento de un sistema de tarifas mínimas, en
cuanto se trata de una limitación a la actividad lícita de prestación de
servicios públicos de la salud, de manera conjunta por el Estado, las
comunidades organizadas o los particulares, (artículos 49, 334 y 365 de la
Carta Política), relacionada de manera directa con el libre ejercicio de las
profesiones, (artículo 26 de la Constitución Política) y con el derecho al
trabajo, (artículo 25 de la Carta), requiere atender a la especial protección
de los usuarios del servicio que, por mandato de la Norma Superior compete al
Estado, por lo que, surge razonablemente la aplicación del principio según el
cual los mencionados derechos sólo pueden restringirse cuando así lo amerite el
interés general. Así, el derecho de los prestadores a fijar las tarifas mínimas
de los cada uno de los servicios de salud que ofertan en las condiciones del
mercado, en cuanto involucra recursos del Sistema de Seguridad Social obtenidos
mediante aportes y el pago de cuotas que deben cancelar los usuarios de cada
uno de los servicios, debe entenderse subordinado al principio de primacía del
interés general en el caso en estudio.
Prevé el artículo 48 de la Constitución Política:
“La
seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará
bajo la dirección, coordinación y control del estado, en sujeción a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que
establezca la ley.
(…).
La
seguridad social podrá ser prestada entidades públicas o privadas, de
conformidad con la ley.
(…).”
Por su parte, el artículo 49, ibídem, establece:
“La
atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo
del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud.
Corresponde
al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de
salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para
la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su
vigilancia y control.
(…)”
Del texto de los apartes transcritos, se infiere que el
legislador goza de libertad para la configuración normativa de las
disposiciones por las que se rige el Sistema General de seguridad Social en
salud y que, tal facultad sólo encuentra límites en las normas constitucionales
a las cuales debe sujetarse la producción de la ley en tan específica materia.
La Corte Constitucional ha sostenido que, en punto a la
intervención del Estado en la economía han de respetarse las razones de
conveniencia que en su momento sean objeto de valoración por el Congreso de la
República, en cuanto aquél funge como director de la economía y que, para la
declaración de inexequibilidad se requiere que la vulneración a la Constitución
sea manifiesta; ello implica que la participación de los particulares en la
prestación de ciertos servicios públicos como lo es el de la salud, debe
sujetarse a regulaciones especiales, las que comportan un análisis bajo los
parámetros constitucionales que constituyen valores fundantes del Estado Social
(Preámbulo y artículos 1° y 2° de la Carta Política), de la igualdad material
(artículo 13 C.P.), de la libertad en sus manifestaciones de carácter
individual (artículo 26 C.P.) y de los derechos que, enmarcados en los
principios de universalidad y solidaridad, pueden alcanzar el carácter de
fundamentales (artículos 48 y 49 C.P.), entre otros patrones de rango superior.
En tal sentido, ha precisado que toda limitación al
libre ejercicio de la iniciativa privada debe cumplir por lo menos los
siguientes requisitos: (i) Una finalidad que no se encuentre prohibida por el
ordenamiento constitucional; (ii) Una relación de medio a fin entre la medida
restrictiva y el fin perseguido; (iii) la proporcionalidad y necesidad de la
medida y (iv) la protección del núcleo esencial del derecho protegido.
La intervención del Estado en la economía, se realiza a
través de variados mecanismos, en tratándose de actividades lícitas, para
ofrecer estímulos y desestímulos que orienten la inversión de recursos privados
y, excepcionalmente, como último recurso, se acude a la modalidad sancionatoria
la que se circunscribe a las actividades ilícitas o se aplica frente a la
inobservancia de las normas por las cuales se regula una actividad,
justificadas en el riesgo social que tales actividades comportan o en la
búsqueda de una protección al interés general.
De la redacción que orienta el sentido del artículo 42
de la Ley 812 de 2003, no surge el cargo de violación al derecho de igualdad de
los agentes económicos que contratan la prestación de los servicios de salud,
ello, por cuanto en la prestación de los servicios de salud debe primar el
interés general en todas las fases que surjan hasta llegar al usuario final,
por lo cual fuerza concluir que deben primar, entre otros, los criterios de
eficiencia y calidad.
De esa manera, la norma acusada resulta ajustada a la
Carta Política, frente a los cargos por violación de los artículos 13, 115,
150-21, 333 y 334 de dicho ordenamiento.
Inexequibilidad
de la norma acusada por violación del artículo 338 de la Carta Política
materializada en una omisión del legislador
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 22 del
Decreto 2067 de 1991, –Régimen de las acciones que se surten ante la Corte
Constitucional-, es dable que la Corte Constitucional confronte las
disposiciones legales sometidas a su
examen con la totalidad de los preceptos de la Carta Política, especialmente
los que integran el título II “DE LOS
DERECHOS, LAS GARANTÍAS Y LOS DEBERES” y, a tal postulado es necesario
acudir en casos como el que se plantea a través del presente proceso, pues, en
criterio del Ministerio Público, el servicio público de la seguridad social
adquiere connotaciones de especial relevancia socio-jurídica cuando se demanda
por parte de los personas la atención en salud, en cuanto servicio público a
cargo del Estado.
En virtud de lo anteriormente expuesto, se torna
necesario el análisis del artículo 42 de la Ley
812 de 2003 frente al mandato del artículo 338 de la Constitución
Política.
Señala el artículo 338 Superior, que:
“En
tiempo de paz, solamente el Congreso, las asambleas departamentales y los
concejos distritales y municipales podrán imponer contribuciones fiscales o
parafiscales. La ley, las ordenanzas y los acuerdos deben fijar, directamente,
los sujetos activos y pasivos, los hechos y las bases gravables, y las tarifas
de los impuestos.
La
ley, las ordenanzas y los acuerdos pueden permitir que las autoridades fijen la
tarifa de las tasas y contribuciones que cobren a los contribuyentes, como
recuperación de los costos de los servicios que les presten o participación en
los beneficios que les proporcionen; pero el sistema y el método para definir
tales costos y beneficios, y la forma de hacer su reparto, deben ser fijados
por la ley, las ordenanzas o los acuerdos.
(…)”
La norma que se transcribe, autoriza al Congreso, las
asambleas departamentales y los Concejos municipales para delegar en las
autoridades administrativas el establecimiento de la tarifa de las tasas y
contribuciones, pero exige que tales normas establezcan los parámetros de tal
delegación, de tal forma que se requiere que la ley, la ordenanza o el acuerdo
señalen los criterios con base en los cuales la autoridad administrativa
desarrolla dicha facultad a efectos de que la recuperación del costo por los
servicios que se prestan o la participación en los beneficios aparezca
equitativa y proporcional.
Los cobros por la prestación del servicio público de la
salud, constituyen una tasa por cuanto reúnen los requisitos de su especie,
ello, porque: (i) son establecidos de manera unilateral por el legislador y la
administración; (ii) el usuario debe pagarlos como una contraprestación por la
obtención del servicio prestado y (iii) los recursos que se obtienen son
aplicados a ese mismo servicio.
Si bien, la Corte Constitucional ha manifestado que los
términos “sistema y método” han de
interpretarse en sentido amplio (Sentencia C-155 de 2003), en el caso en
estudio no aparece referencia alguna que permita cumplir la delegación con
sujeción a las previsiones del artículo 338 Constitucional y, por el contrario,
es evidente que la ausencia de parámetros para la definición de la precitada
tasa es absoluta.
En consecuencia, tratándose de una tasa debió el
legislador definir el sistema, el método y la forma de reparto como lo exige la
disposición constitucional a efectos de que la tarifa para cuyo efecto el
artículo 42 de la Ley 812 de 2003, facultó al Ministerio de la Protección
Social obedeciese a criterios objetivos y su reparto redunde en beneficios del
Sistema de Seguridad Social en su mantenimiento y mejoramiento con sujeción a
los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad (Sentencia C-455 de
1994).
En tal sentido ha dicho la Corte Constitucional:
“Al
respecto recuérdese que si bien la Corte ha señalado que la exigencia a que se
alude en el artículo 338 no implica que la ley, las ordenanzas o los acuerdos,
necesariamente deban utilizar las palabras “sistema” y “método” como fórmulas
sacramentales ni se tiene que hacer una descripción detallada o rigurosa de
cada uno de los elementos y procedimientos a tener en cuenta para fijar la
tarifa, si es indispensable que del contenido de las leyes mediante las cuales
se autoriza a las autoridades administrativas para fijar la tarifa de una tasa
se deriven los principios que deben respetar las autoridades administrativas y
las reglas generales a las cuales están sujetas, al definir los costos
recuperables y las tarifas correspondientes28”
(Sentencia C-243 de 2005).
Conforme con lo expuesto, el Ministerio Público
considera que el artículo 42 de la Ley 812 de 2003, desconoce el mandato
constitucional contenido en el artículo 338 de la Constitución Política, al
regular que el Gobierno Nacional – Ministerio de la Protección Social- se
encuentra facultado para establecer el sistema de tarifas mínimas por el cual
debe regirse la prestación de los servicios de Salud sin que en la mencionada
ley se establezca el sistema y método que deben seguirse para tal efecto y sin
que se precise el reparto de dicha tasa; en consecuencia solicitará a la Corte
Constitucional la declaratoria de inexequibilidad de la referida disposición
legal.
Adicionalmente, si la Corte Constitucional considera
que la tarifa mínima por la prestación de los servicios de salud resulta
indispensable para el buen funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en
Salud, se solicita a esa Corporación exhortar al Congreso de la República para
que en acatamiento al artículo 338 de la Carta Política, determine los
criterios bajo los cuales debe fijarse la tarifa mínima de la tasa que deben
sufragar los usuarios de los servicios de salud.”
Por lo anteriormente transcrito, el Procurador General
de la Nación solicita a la Corte Constitucional declarar INEXEQUIBLE el artículo 42 de la Ley 812 de 2003, por violación de
la exigencia contenida en el artículo 338 de la Carta Política.
VI. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA
CORTE
Competencia
1. Esta corporación es competente para decidir sobre la
constitucionalidad de la norma acusada, de conformidad con lo dispuesto en el
artículo 241, Num. 4, de la Constitución, por estar contenida en una ley.
2. Así las
cosas, corresponde a esta Corte establecer: En primer lugar, ¿Si la norma acá
demandada es de aquellas que, por estar incluída en el plan de desarrollo, hacen parte de la intervención económica del
Estado? , en segundo lugar, ¿Si la norma acusada cumple con el principio de
gratuidad establecido en el artículo 49 constitucional? y por último ¿Si la norma acusada que versa
sobre un sistema tarifario cumple con las normas constitucionales sobre el
cobro de tarifas?
Para solucionar
el problema jurídico planteado esta
Corporación analizará las
características de la intervención económica del Estado ( I ), se examinarán el
postulado de gratuidad en la salud de origen constitucional ( II ) y los
requisitos constitucionales para el establecimiento de tarifas ( III ) para
finalmente cotejar la norma acusada con base en estos parámetros esbozados.(
IV)
I. Intervención
Económica del Estado.
La prerrogativa en cabeza del Estado de intervenir en
la economía ha estado esencialmente determinada a partir de la Constitución de
1991 en el Congreso de la República. Los parámetros y pautas a través de los
cuales debe guiarse la economía deben estar señalados en el Plan Nacional de
Desarrollo.
En este orden de ideas corresponde al Legislador
definir en lo esencial el ámbito y los fines de la intervención estatal en los
procesos económicos. Al respecto esta
Corte afirmó que "puede decirse que
la facultad de intervenir en la economía dentro del sistema constitucional
colombiano, en lo esencial, descansa primordialmente en el Congreso".[1]
Pues
bien, el Congreso de la República al expedir una ley de intervención
económica debe determinar precisiones respecto de sus fines, alcances y
límites, con el propósito de que la economía marche acorde con los parámetros
Constitucionales.
Las
condiciones constitucionales indicadas para este tipo de leyes se basan en
las características de las leyes de
intervención económica, los ámbitos de la intervención económica y los fines de
la misma.
Pues
bien, acorde con la Constitución es facultad del órgano legislativo expedir las
leyes de intervención económica, señaladas
en el artículo 334 constitucional, no
obstante al momento de expedir este tipo de leyes se debe
manifestar de forma precisa: a) sus fines y alcances, y b) los límites a la libertad económica.
(Art. 150 numeral 21)
La
misma Constitución afirma que la dirección general de la economía está a cargo
del Estado y que éste intervendrá, cumpliendo los requisitos del numeral 21 del
artículo 150, y a través de la ley, en los siguientes aspectos: 1. explotación de los recursos
naturales, 2. en el uso del suelo,
3. en la producción, distribución,
utilización y consumo de los bienes, y
4. en los servicios públicos
y privados. (Art. 334 Constitucional)
El
objetivo de la leyes de intervención económica , también expresado por la
Constitución, es la de racionalizar la economía con el propósito de a)
conseguir el mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes, b) la distribución equitativa de las
oportunidades y c) los beneficios del
desarrollo y la preservación de un ambiente sano.
El
mismo precepto constitucional determina que de manera especial el Estado
intervendrá la economía para 1. Dar pleno empleo a los recursos humanos, 2. Asegurar
que todas las personas, en particular las de menores ingresos, tengan acceso
efectivo a los bienes y servicios básicos,
3. Promover la productividad y competitividad y 4. Promover el desarrollo armónico de las
regiones.
Ahora
bien, el Estado puede intervenir la economía cuando se trate de servicios
públicos, entre otras, para mejorar “tanto la promoción de la productividad como
el estimulo de la competitividad, en aras del mejoramiento de la calidad de la
vida y de los intereses de los usuarios “[2]
Ahora bien, la Constitución consagra
la seguridad social como un servicio
público de carácter obligatorio, sometido a la dirección, coordinación y
control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad
y solidaridad en los términos que establezca la ley (C.P artículo 48, inciso
1°). Correlativamente reconoce a todos los habitantes del territorio nacional
el derecho irrenunciable a la seguridad social cuya efectividad debe garantizar
el Estado (C.P artículo 48 inciso 2°).
Señala también la Carta que la
prestación del servicio público de seguridad social estará a cargo del Estado
con la intervención de los particulares, en los términos en que lo señale la
ley.
Específicamente en relación con la seguridad social en salud, la Constitución ratifica que es
un servicio público a cargo del Estado, el cual debe organizar, dirigir y
reglamentar su prestación. El artículo
49 afirma que “se garantiza a todas las
personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de
la salud”.
Así
entonces, la intervención estatal sobre la salud tiene un sustento
constitucional variado : uno, que es
la intervención del Estado en la economía , dos,
dicha intervención es la expresión de la inspección y vigilancia de la
prestación del servicio de salud , prestación que desarrolla una profesión de riesgo social; tres, por tratarse del servicio público
de atención de la salud, el Estado
mantiene la regulación, el control y la vigilancia de esta actividad y, cuatro , por la particular naturaleza de
los recursos de la salud , puesto que se
manejan recursos captados del público, estamos en presencia de una actividad de
interés público sometida a la especial intervención del Estado.
La intensidad de la intervención del Estado puede ser
mayor en unos campos que en otros. Es más, en ciertas actividades, la
Constitución no sólo autoriza sino que exige una importante intervención
estatal y gubernamental, pues si bien permite la prestación de los servicios
públicos por los particulares y las comunidades, ordena que el Estado mantenga
la regulación, el control y la vigilancia de los mismos.[3]
Este es el caso de la prestación del servicio público de Salud.
Debe tenerse presente, sin embargo, que por más que una
disposición jurídica sea de intervención económica debe respetar las restantes
normas señaladas en la Constitución. Así
por ejemplo, una norma de intervención económica que establezca la expropiación
debe respetar la exigencia constitucional de la indemnización previa
establecida en el artículo 58 Constitucional.
II. Gratuidad en la
prestación del Servicio de Salud.
Una de las características
esenciales del Estado Social de Derecho consiste en proporcionar constantemente
bienestar y beneficio a las personas que hacen parte de él. El Estado Social de Derecho implica entonces
la existencia de un Estado benefactor, el cual esté presto a la atención de las
necesidades y urgencias de las personas.
El Estado existe es en razón de
los individuos. Los seres humanos son
preexistentes al Estado. El propio
Estado no tendría razón de ser si no fuera por los seres humanos. En este orden de ideas, es claro que el
Estado Social de Derecho propende porque al individuo no solo se le protejan
sus derechos fundamentales sino que se le garantice el disfrute efectivo de
dichos derechos. El Estado es el medio a través del cual los individuos ejercen
sus derechos y llevan a término su proyecto de vida.
Ahora bien, para el cumplimiento
de los fines señalados, el Estado
respecto del derecho a la vida y la integridad personal cuenta con la
obligación constitucional de prestar la
atención en salud. Dicha atención es un servicio público a cargo del Estado.
Al Estado corresponde, entre otras, organizar, dirigir y reglamentar la
prestación de éste servicio conforme a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad.
Y es que la prestación mínima del
servicio público de salud se convierte en un derecho fundamental esencial para
el ser humano. Esta prestación mínima o
básica es la que permite garantizarle su propia existencia. Es por lo anterior, que los derechos en su
mínima prestación se convierten en fundamentales. Por ejemplo, los medicamentos y
procedimientos establecidos en el Plan Obligatorio de Salud son la mínima y
básica atención a las personas que hace su exigencia fundamental.
Precisamente, en cumplimiento de
los postulados del Estado Social de Derecho, la atención mínima y básica en
salud para los habitantes deberá ser gratuita
en los términos que señale la ley. Señala la Constitución:
“ART. 49.—La atención de la salud y
el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se
garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud.
Corresponde al Estado
organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los
habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación
de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y
control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades
territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los
términos y condiciones señalados en la ley.
Los servicios de salud
se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con
participación de la comunidad.
La
ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los
habitantes será gratuita y obligatoria.
Toda persona tiene el
deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.”
En otras palabras, al interior de
la prestación del servicio público de salud, no todo puede ser tarifado, en
aras de cumplir con el postulado de gratuidad del artículo referido.
III.Tarifa en el
Servicio de Salud.
La prestación de la salud es un servicio público a cargo del
Estado. La prestación de éste implica
una acción positiva de parte del Estado para la efectiva salvaguarda de la vida
y de la integridad personal de la persona.
Como resultado de dicha prestación existe la posibilidad de que el
mismo Estado sea retribuido por la acción positiva desplegada. A dicho gravamen
que tiende a la retribución por la prestación estatal dada se le conoce con el
nombre de tasa.[4]
El monto de dicha tasa como tiene como fin esencial recuperar en
algo - igual o inferior - los costos que el Estado invierte en la prestación
del servicio público, como es el caso de la salud. Es decir, el
monto no es cosa diferente que la tarifa
de la tasa por la prestación del servicio público. El concepto de tarifa, según el diccionario
de la Real Academia Española[5],
responde al precio unitario fijado por las autoridades para los servicios
públicos realizados a su cargo. Sin embargo, el concepto de tarifa es más
amplio, y no sólo está circunscrito a aquel que se establece para una tasa o un
impuesto . En otras palabras, pueden
existir tarifas por fuera del sistema tributario del Estado.
IV. El Caso Concreto. La norma acusada y los parámetros
constitucionales mencionados.
La
norma acusada hace parte de la ley 812 de 2003 “Por la cual se aprueba el plan nacional de desarrollo 2003-2006, hacia
un Estado comunitario” sección cuatro que versa sobre el Sector de la
Protección Social.
Esta
sección determina entre otras temas a. Los pagos a IPS, b. Los criterios de
habilitación para las instituciones
prestadoras de salud, c. Las políticas de recursos humanos en salud, d.
los sistemas tarifarios, e. la reestructuración de IPS públicas, f.
Contratación de entidades del orden territorial, g. Depuración de las bases de
datos del SISVAN. h. Subsidios parciales
para la afiliación al SGSSS, i. Prestación de los servicios a la población no
asegurada y atención de eventos no POS-S de población afiliada al régimen
subsidiado. j. Regulación del uso de la tecnología en salud. k. Autorización a las empresas sociales del
Estado y empresas promotoras de salud públicas. l. Condiciones para que operen las exenciones y
reducciones por generación de empleo. ii.
Licencia de paternidad. m. Suministro de información. n. Aseguramiento
universal. ñ. Convenios de asociación. o. Número único de identificación. p.
Fortalecimiento del sistema general de seguridad social en salud y q.
Desarrollo integral de la primera infancia.
Pues
bien, la disposición acusada pretende regular los sistemas tarifarios para la
prestación de servicios de salud.
La
Corte encuentra que la norma acusada tiene las siguientes características:
1. Es una norma que regula el sistema tarifario
de un servicio público. En
efecto, el artículo 334 Constitucional establece que el Estado intervendrá
económicamente en los servicios públicos.
2. La prestación del servicio de salud es un
servicio público tal y como lo determina la propia Constitución.
3. Con base en lo señalado por el artículo 150
numeral 21 Constitucional, las normas sobre intervención económica deben
precisar claramente a) sus fines y alcances, y
b) los límites a la libertad económica. En el presente caso, ni la norma demandada ni
la ley que la contiene denotan los requisitos de la disposición indicada.
4. Los requisitos mencionados con anterioridad
deben ser expresados a través de una ley del Congreso de la República y
no por la rama ejecutiva así sea el ejecutivo nacional, situación que se
presenta en la disposición acusada.
5. Además de lo anterior, la norma acusada busca
establecer un sistema de tarifas para el sistema público de salud, sin que ésta ni la ley que la contiene fijen el
sistema y el método para definir tales costos y beneficios, así como la manera
de hacer el reparto.
6. Pues bien, el contenido normativo de la
disposición que refiere a los sistemas
tarifarios de la prestación del servicio de salud, establece que el Gobierno Nacional – Ministerio de Protección
Social – establecerá un sistema
tarifario para la prestación de dicho servicio.
7.
Así entonces, la disposición demandada es contraria a la Constitución por
cuanto exige siempre una tarifa mínima para la prestación del servicio de
salud, por consiguiente nunca puede ser la prestación del servicio de salud
gratuita; lo que contradice abiertamente el artículo 49 inciso 4 Constitucional
que obliga al legislador a señalar una atención básica gratuita o sea sin
tarifas mínimas. En efecto, con la
exigencia de una tarifa se estaría contradiciendo la gratuidad del servicio de
salud.
8. Además, el contenido normativo de la disposición
acusada es impreciso e indefinido. Dicha
indeterminación proviene de los siguientes aspectos:
8.1. El sistema tarifario a que hace alusión la norma
demandada no señala el sujeto de la
obligación. En consecuencia, no se
indica quien debe pagar dicha tarifa.
8.2 El sistema tarifario mencionado no precisa a cuales tarifas hace referencia
( pagos a IPS, copagos, cuotas moderadoras, etc ).
8.3 El sistema tarifario anotado no fija parámetros objetivos , ni siquiera
para el mínimo y mucho menos para el máximo , del señalamiento de la tarifa.
En
conclusión, encuentra esta Corte en
primer lugar , que el hecho de que la
disposición acusada establezca como
presupuesto una tarifa mínima en la prestación del servicio público de
salud contradice el artículo 49 constitucional que determina como principio la
obligación al legislador para señalar una atención básica gratuita de dicho
servicio público , es decir sin el presupuesto de una tarifa mínima
En segundo
lugar, la norma acusada es contraria a la Constitución por la falta de
definición en los sujetos sobre los cuales recae la obligación, en la
determinación y especificidad de la tarifa y en la falta de señalamientos de parámetros objetivos para establecer los
mínimos y máximos del monto de la tarifa.
No
cabe dudas que el señalamiento de un sistema tarifario para la prestación del
servicio de salud , es una determinación ,en un servicio público como lo es la
salud, que requiere para ello de la intervención económica del estado, de
manera intensa por las connotaciones
constitucionales que tiene el servicio de salud
y de manera especial por
cuanto constitucionalmente busca asegurar
que todas las personas, en particular las de menores ingresos, tengan acceso
efectivo a los bienes y servicios básicos y
promover la productividad y competitividad entre los sujetos que prestan el servicio público de salud.
Esta Corporación considera que una forma
ajustada a la Constitución de intervención, en lo que se refiere a un servicio
público puede ser establecer los mínimos, los máximos o ambos, de las tarifas
por la prestación de dicho servicio. No
obstante, debido a la intensidad y especialidad de la intervención económica en
el servicio público de salud, ésta debe efectuarse a través de una ley.
Por
último, la
norma demandada al permitir que una autoridad fije un sistema tarifario en la
prestación del servicio de salud sin que ésta misma o la ley que la contiene
establezca los sujetos sobre los cuales
recae la obligación, la determinación y especificidad de la tarifa y
señalamientos de parámetros objetivos
para establecer los mínimos y máximos del monto de la tarifa, hace que este
indeterminado el sistema y el método para dicha fijación de la tarifa.
Así entonces, esta Corte declarará inexequible el artículo 42 de la ley 812 de 2003 por ser violatorio
de la reserva legal de que trata el artículo 150 numeral 21 de la Constitución,
por ser y por vulnerar el principio de gratuidad establecido en el inciso
cuarto del artículo 49 Constitucional.
VII. DECISIÓN
En
mérito de lo expuesto, la Sala Plena de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
1. Declarar INEXEQUIBLE el artículo 42 de la ley 812 de 2003.
Notifíquese, comuníquese,
insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional, cúmplase y archívese el
expediente.
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Presidente
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
CORDOBA TRIVIÑO
Magistrado
MARCO
GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON
PINILLA PINILLA
Magistrado
HUMBERTO
SIERRA PORTO
Magistrado
ALVARO
TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA
INES VARGAS HERNANDEZ
Magistrada
MARTHA
VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
10 En este sentido, ver Eduardo García de Enterita y Tomás Ramón Fernández, Curso de Derecho Administrativo. ED. Chivitas SA, Madrid, 1986, p.432.
28 Ver sentencia C-155/03 MPH. Eduardo Monte alegre Línea SUB. Manuel José Cepeda Espinosa, Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Moho oí Cabra y Eduardo Monte alegre Línea., ver en el mismo sentido entre otras las sentencias C-1371/00 MPH. Álvaro Tahúr Gálvez, C-525/03 MPH. Manuel José Cepeda Espinosa, C-1063/03 MPH. Jaime Araujo Rentaría, C-692/03 y C-1002/04 MPH. Marco Gerardo Moho oí Cabra
[1] Sentencia C- 176 de 1996 Corte Constitucional.
[2] Sentencia C- 318 de 1994 Corte Constitucional
[3] Sentencia C- 176 de 1996 Corte Constitucional
[4] Sentencias C- 711 de 2001, C- 731 de 2000, C-1067 de 2002, Corte Constitucional ; entre otras.
[5] Diccionario de la Real Academia Española, Madrid 1992