Ministerio
de la Protección Social
Decreto 128 de 2010
(Enero 21 de 2010)
Declarado
Inexequible por la Sentencia C-288 de
2010.
Por
medio del cual se regulan las prestaciones excepcionales en salud y se dictan
otras disposiciones.
El Presidente de la República de Colombia, en
ejercicio de las atribuciones que le otorga el artículo 215 de la Constitución
Política, en concordancia con la Ley 137 de 1994 y en
desarrollo a lo dispuesto en el Decreto 4975
de 2009, y
CONSIDERANDO:
Que mediante el Decreto 4975 de 2009 el
Gobierno Nacional declaró el Estado de Emergencia Social en todo el territorio
nacional por el término de treinta (30) días, con el propósito de conjurar la
grave crisis que afecta la viabilidad del Sistema General de Seguridad Social
en Salud y del sector salud en general que amenaza con la parálisis en la
prestación de los servicios de salud y el goce efectivo del derecho fundamental
a la salud de todos los habitantes;
Que el crecimiento abrupto y acelerado de la
demanda de servicios y medicamentos no incluidos en los Planes Obligatorios de
Salud comprometen de manera significativa los recursos destinados al
aseguramiento, generando un grave deterioro de la liquidez de numerosas
entidades promotoras de salud e instituciones prestadoras de servicios de salud
y de la sostenibilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, por
ende, amenaza su viabilidad, poniendo en riesgo la continuidad en la prestación
del servicio público de salud y el goce efectivo del derecho a la salud y a la
vida;
Que en el mismo sentido, los departamentos y el
Distrito Capital han informado al Gobierno Nacional sobre un incremento
significativo en la demanda de medicamentos y servicios no incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud del régimen subsidiado y que presentan un importante
déficit de recursos para la prestación de estos servicios, así como de los
servicios requeridos por las personas pobres y vulnerables no aseguradas;
Que la anterior situación ha afectado seriamente
la viabilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y por ende el
goce efectivo del derecho, por lo que es necesario adoptar medidas extraordinarias
tendientes a regular lo concerniente a la forma de acceso, condiciones,
límites, fuentes de financiación y mecanismos para la prestación de servicios
de salud y provisión de medicamentos no incluidos en los Planes Obligatorios de
Salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado del Sistema General de
Seguridad Social en Salud;
Que
teniendo en cuenta que una buena parte del incremento en los servicios no
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud corresponde a aquellos que exceden
los contenidos del régimen contributivo, sobre los cuales, además, la
jurisprudencia ha advertido la necesidad de expedir una reglamentación y ha
señalado la necesidad de que cuenten con una debida fuente de financiación, se
requiere adoptar medidas en tal sentido con el fin de proteger el acceso al
servicio de salud, al tiempo que se agiliza y facilita el acceso de los
usuarios a las prestaciones excepcionales en salud que se requieran, evitando
la necesidad de acudir al juez de tutela;
Que,
con el fin de racionalizar el acceso a los servicios de salud en condiciones de
equidad, es necesario que los afiliados asuman parte de los costos de las
prestaciones excepcionales en salud siempre y cuando se consulte su real
capacidad de pago, garantizando, para aquellos usuarios que lo requieran,
financiación para asegurar acceso real y efectivo a obtener tales prestaciones;
Que,
además, es necesario dotar al Sistema de criterios uniformes que permitan
definir la oportunidad y las condiciones en que procede el otorgamiento de una
prestación excepcional en salud, para lo cual se definirá un sistema,
instancias y procesos que permitan el acceso a tales prestaciones excluidas del
Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo, bajo criterios, entre otros,
de pertinencia y excepcionalidad, que sean uniformes para todos los actores del
Sistema,
DECRETA:
CAPITULO
I
Disposiciones Generales
Artículo
1°. Ambito de aplicación. El presente decreto
define y regula los principios, mecanismos, condiciones, instituciones y
recursos, destinados a la prestación de servicios de salud no incluidos en el
Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, en adelante Prestaciones
Excepcionales en Salud.
El
presente decreto no aplica a las prestaciones no incluidas en el Plan
Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado contenidas en el Plan Obligatorio
de Salud del Régimen Contributivo, las cuales deben ser atendidas de
conformidad con la normatividad vigente.
Artículo
2°. Definición. Se denominan prestaciones excepcionales en salud
aquellas atenciones que exceden a las incluidas en el Plan Obligatorio de Salud
del Régimen Contributivo, que requieran de manera extraordinaria las personas
afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud tanto en el Régimen
Contributivo como en el Régimen Subsidiado, las cuales serán ordenadas por el
médico tratante y autorizadas por el Comité Técnico de Prestaciones
Excepcionales en Salud, de conformidad con los principios y reglas establecidos
en el presente decreto.
Artículo
3°. Principios. El otorgamiento de prestaciones excepcionales en salud
se regirá por los siguientes principios:
1. Necesidad. Es
el estado en el que una persona requiera prestaciones excepcionales en salud y
que son indispensables para preservar o recuperar la salud y representa un
riesgo inminente o peligro irresistible para la vida si no se suministran.
2. Pertinencia.
Es la relevancia médica de una prestación excepcional en salud en la medida que
su prescripción o formulación esté basada en la evidencia científica, las guías
de práctica clínica o la doctrina médica, para una condición específica de
salud.
3. Priorización.
Es el conjunto de criterios que deben tenerse en cuenta para determinar el
orden de precedencia en el tiempo de las solicitudes y autorizaciones de
prestaciones excepcionales en salud, teniendo en cuenta los recursos
disponibles y la urgencia vital de las mismas.
4. Excepcionalidad.
Es la procedencia de la autorización de una prestación en salud cuando se haya
verificado que los medios preventivos, diagnósticos o terapéuticos incluidos en
el plan obligatorio de salud del Régimen Contributivo no son efectivos, y si lo
serían las prestaciones de que trata el presente decreto, de acuerdo con la
evidencia científica, las guías de práctica clínica o la doctrina médica.
5. Razonabilidad.
Se da cuando el resultado de la relación costo-beneficio de una prestación
excepcional en salud, es tal, que amerita la prestación de la misma, frente a
la incluida en el Plan Obligatorio de Salud.
6. Subsidiariedad.
Es el criterio según el cual la cofinanciación con recursos públicos solamente
procede en los eventos en que la persona no tenga suficiente capacidad de pago
y, por lo tanto, podría acceder a los recursos del Fondo de Prestaciones
Excepcionales en Salud, de acuerdo con su situación relativa.
7. Finitud.
Es la condición según la cual los recursos públicos disponibles y destinados a
la cofinanciación de las prestaciones excepcionales en salud son finitos y, por
lo tanto, hasta esa cuantía se puede responder anualmente por las prestaciones
excepcionales de salud y por ello deben ser priorizadas.
Artículo
4°. Eficacia de las Órdenes de las Prestaciones Excepcionales en Salud.
Las órdenes de prestaciones excepcionales en salud por parte del médico
tratante, sólo serán válidas y eficaces cuando cumplan los principios y
procedimientos dispuestos en este decreto y sean autorizadas por el Comité
Técnico de Prestaciones Excepcionales en Salud.
Artículo
5°. Alcance de las Prestaciones Excepcionales en Salud. En ningún
caso se podrán considerar como prestaciones excepcionales en salud aquellas que
no corresponden a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de
la enfermedad.
En
consecuencia, no son prestaciones excepcionales en salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, por no corresponder a prestaciones en salud, entre
otras, las de educación, instrucción o capacitación; actividades recreativas o
lúdicas; las prendas de vestir; las actividades e insumos cosméticos,
estéticas, suntuarias o con fines de embellecimiento y los gastos generados por
la presencia de acompañantes.
Tampoco
serán objeto de cobertura por parte del Sistema General de Seguridad Social en
Salud aquellas prestaciones que no cuenten con evidencia científica o que se
encuentren en fase de experimentación; y aquellos medicamentos, suministros y
dispositivos médicos, tecnologías, procedimientos, intervenciones, actividades
y tejidos humanos, que sean producidos o introducidos en el territorio nacional
de manera ilegal o no autorizada, entre otros, o los que no correspondan a los
expresamente registrados, aprobados o autorizados, de acuerdo con la
normatividad vigente.
En
los eventos en los que se otorguen prestaciones excepcionales en salud, como se
definen en el presente decreto, éstas deberán estar discriminadas en cada uno
de sus componentes tales como, actividades, intervenciones, dispositivos e
insumos médicos, y medicamentos en el diagnóstico y prevención de la
enfermedad, tratamiento y rehabilitación de la misma.
Las
prestaciones excepcionales en salud, deberán ser facturadas desagregando cada
uno de sus componentes, con el fin de que se pueda establecer con precisión las
obligaciones a cargo del aseguramiento y aquellas que correspondan a
prestaciones excepcionales en salud, a cargo del Fonpres.
CAPITULO
II
Fondo de Prestaciones Excepcionales en
Salud
Artículo
6°. Fondo de Prestaciones Excepcionales en Salud –Fonpres.
Créase el Fondo de Prestaciones Excepcionales en Salud – Fonpres–, como una cuenta adscrita al Ministerio de la
Protección Social, sin personería jurídica ni planta de personal propia, que se
administrará a través de un patrimonio autónomo y se regirá por el derecho
privado.
El
Fonpres contará con instancias para la autorización
de las prestaciones excepcionales en salud y para la organización de la red de
prestadores y proveedores de servicios de salud.
El
Fondo de Prestaciones Excepcionales en Salud –Fonpres
tendrá como objeto recaudar, asignar, ejecutar y controlar los recursos
destinados a la cofinanciación de las prestaciones excepcionales en salud y
para ello el Ministerio de la Protección Social contratará:
(a)
Un administrador fiduciario que será quien represente y administre el
patrimonio autónomo y,
(b)
gestores para la organización y administración de prestaciones excepcionales en
salud, cuyas características, condiciones y funciones se establecerán por el
Consejo de Administración del Fondo.
Parágrafo
1°. Con los recursos del Fonpres se deben asumir los
gastos inherentes a la operación, administración, gestión y funcionamiento del
sistema de las prestaciones excepcionales en salud, agotando en primera
instancia, los rendimientos financieros producidos por los recursos
administrados.
Parágrafo
2°. Con cargo a los recursos de Fonpres no se podrá
asumir la legalización de cuentas o recobros por prestaciones incluidas en los
planes obligatorios de beneficios de ambos regímenes ni la provisión de bienes
y servicios a los que se refiere el artículo 5º del presente decreto.
El
Organismo Técnico Científico para la Salud que se cree para la regulación
científica, inspección y vigilancia de la aplicación del método científico,
podrá ser financiado con los recursos destinados al Fonpres
en lo relacionado con los aspectos de las prestaciones excepcionales en salud.
Artículo
7°. Consejo de Administración del Fonpres. El Fonpres contará con un Consejo de Administración conformado
por:
1.
El Ministro de la Protección Social o su delegado, quien lo presidirá.
2.
El Ministro de Hacienda y Crédito Público o su delegado.
3.
El Director del Departamento Nacional de Planeación o su delegado.
4.
El Director del Instituto Nacional de Salud.–INS.
5.
El Director del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos –
INVIMA.
6.
El Secretario de la Comisión Nacional de precios de Medicamentos o quien haga
sus veces.
7.
Un representante del Presidente de la República.
Parágrafo.
Los Ministros sólo podrán delegar en uno de los Viceministros y el Director del
Departamento Nacional de Planeación en el Subdirector.
Artículo
8°. Funciones del Consejo de Administración del Fonpres.
El Consejo de Administración tendrá las siguientes funciones:
1.
Definir las políticas y directrices generales de administración del Fonpres.
2.
Priorizar anualmente el uso de los recursos del Fonpres
y aprobar sus estados financieros.
3.
Definir las características y condiciones de los gestores de prestaciones
excepcionales en salud, así como los distintos aspectos relacionados con estos.
4.
Definir los criterios generales para la administración de la lista de
priorización y ordenamiento de las prestaciones excepcionales en salud.
5.
Definir los criterios para la contratación, tarifas y precios en lo relacionado
con las prestaciones excepcionales en salud.
6.
Definir los requisitos y condiciones relativos a los pagos previos al proceso
de auditoría.
7.
Definir los criterios, procedimientos y mecanismos para la conformación y
operación de los Comités Técnicos de Prestaciones Excepcionales en Salud. Las
reglas que al efecto se expidan deberán permitir que la actuación de los
comités se realice en condiciones de transparencia, objetividad, imparcialidad
e independencia profesional.
8.
Aprobar la metodología y los criterios generales para determinar la real
capacidad de pago del aportante y su grupo familiar y
para establecer la cuota o valor a su cargo.
9.
Definir y coordinar los mecanismos y lineamientos mediante los cuales se pueda
construir la línea de base o punto inicial de referencia, a partir de la
evidencia empírica y científica. Lo anterior, sin perjuicio de lo que le
corresponde establecer al Organismo Técnico Científico definido en la ley.
10.
Darse su propio reglamento.
11.
Las demás que establezca el Gobierno Nacional.
Artículo
9°. Gestores de Prestaciones Excepcionales en Salud. Las prestaciones excepcionales
en salud serán coordinadas por los gestores de prestaciones excepcionales en
salud que se contraten para el efecto, quienes desempeñarán las funciones que
les sean determinadas por el Consejo Administrador del Fondo, entre las cuales
se incluye la de hacerse parte en los procesos judiciales que se adelanten para
obtener el reconocimiento de las prestaciones excepcionales en salud.
Artículo 10. Recursos del Fondo. El
Fondo se financiará con los recursos del Impuesto sobre las Ventas a la cerveza
y a los juegos de suerte y azar.
Artículo
11. Financiación de las Prestaciones Excepcionales en Salud. Las
prestaciones excepcionales de que trata el presente decreto, se financiarán por
los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud que las
requieran. Estas prestaciones serán cofinanciadas, total o parcialmente,
consultando la real capacidad de pago del afiliado, de manera subsidiaria,
exclusivamente con los recursos que la ley haya destinado al Fonpres para tal efecto, y hasta tanto se agote la
disponibilidad presupuestal anual.
Artículo
12. Pago de las Prestaciones Excepcionales en Salud. Las prestaciones de
servicios excepcionales en salud, previo proceso de auditoría, el cual deberá
realizarse con base en una muestra definida con los estándares
internacionalmente aceptados, sin perjuicio de que se requieran, de manera
especial, revisiones con aplicación de metodologías distintas, serán pagadas
máximo a los precios y tarifas definidos por el gestor de prestaciones
excepcionales en salud, aún en el evento en que el cobro lo realice un
prestador o proveedor que no pertenezca a la red de servicios excepcionales en
salud.
En
el evento en que el procedimiento, suministro, insumo, dispositivo o
medicamento, no se encuentre en la relación de precios y tarifas definidos,
quien pretenda su cobro al Fonpres, deberá allegar la
factura o el soporte que lo sustituya, en los que conste el precio de compra al
proveedor de origen, sea este nacional o extranjero, para efectos de definir el
valor que puede ser reconocido a quien prestó el servicio, suministro, insumo o
medicamento o aquel que se establezca para determinar el precio máximo a
reconocer.
El
Consejo de Administración del Fondo, previa evaluación podrá establecer los
criterios para adoptar pagos previos al proceso de auditoría.
Artículo
13. Inspección, Vigilancia y Control. Sin perjuicio de las
competencias asignadas a otras autoridades, el Fonpres
estará sujeto a la inspección, vigilancia y control de la Superintendencia
Nacional de Salud.
CAPITULO
III
Otorgamiento de Prestaciones
Excepcionales en Salud
Artículo
14. Comités Técnicos de Prestaciones Excepcionales en Salud. Los Comités
Técnicos de Prestaciones Excepcionales en Salud son la instancia responsable de
definir sobre la procedencia de la autorización de las prestaciones
excepcionales en salud que hayan sido prescritas o formuladas por el médico
tratante, que podrán ser cofinanciadas por el Fonpres.
Estos
comités tomarán sus decisiones consultando de manera obligatoria los principios
previstos en el presente decreto, las definiciones, guías, protocolos,
recomendaciones o doctrina médica emitida para tal fin por el Organismo Técnico
Científico o en su ausencia, el Comité solo podrá decidir basado en la
evidencia científica. Los integrantes de los Comités Técnicos de Prestaciones
Excepcionales en Salud se entiende que prestan un servicio público para todos
los efectos legales.
Artículo
15. Capacidad de pago. La autorización de prestaciones excepcionales en
salud que serán cofinanciadas por el Fonpres procederá
previa verificación de la capacidad real de pago del afiliado, a partir de la
cual se determinará si el solicitante o su grupo familiar pueden costearlo en
su totalidad, o la proporción en que puedan asumirlo, teniendo en cuenta su
nivel de ingreso y/o su capacidad patrimonial, entre otros criterios.
Los
operadores públicos y privados de bancos de información y/o bases de datos reportarán
la información relevante para establecer la capacidad real de pago a las
instancias que designe el Gobierno Nacional, para realizar la verificación en
la forma y condiciones que se defina mediante decreto reglamentario. Esta
información mantendrá la protección de datos personales a que hace referencia
la Ley 1266 de 2009.
Artículo
16. Facilidades de pago. El Gobierno Nacional reglamentará
esquemas de financiación que puedan ser desarrollados e implementados por las
entidades del sector financiero, cooperativo y cajas de compensación
proporcionando a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud acceso
a líneas de crédito que les permitan financiar las prestaciones excepcionales
en salud, en lo que a ellos corresponda.
Para
cubrir las obligaciones derivadas de las prestaciones excepcionales en salud
los afiliados también podrán utilizar parcial o totalmente el saldo sin
comprometer, que mantengan en su cuenta individual de Cesantías, ya sea de
manera directa o mediante su pignoración.
Igualmente
y para el mismo efecto, podrán disponer de los saldos acumulados en fondos o
programas de pensiones voluntarias sin que se pierdan los beneficios
tributarios que la ley les reconoce.
Artículo
17. Obligatoriedad de las Denominaciones Comunes Internacionales. Dentro
del Sistema General de Seguridad Social en Salud como servicio público esencial
y frente a todo medicamento que deba ser cancelado con cargo a recursos del Fonpres, será obligatoria la utilización de las
Denominaciones Comunes Internacionales siempre que esta exista, en la
formulación o prescripción de medicamentos. Este deber es aplicable frente a
todo profesional que formule medicamentos cuya fuente de pago derive del Fonpres.
Artículo
18. Requisitos Generales para la Formulación o Prescripción de Medicamentos
y Dispositivos. La formulación o prescripción por parte de los médicos
tratantes vinculados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, de
cualquier prestación excepcional en salud de que trata el presente decreto,
será consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas
del Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud.
CAPITULO
IV
Periodo de Transición para el
Otorgamiento de Prestaciones Excepcionales en Salud
Artículo
19. Período de Transición. Las disposiciones contenidas en el presente decreto
se aplicarán a partir de su promulgación, salvo en lo concerniente a la
financiación con cargo al Fonpres y a los Comités
Técnicos de Prestaciones Excepcionales en Salud previstos en este decreto,
aspectos que entrarán en vigencia cuando se cumplan seis (6) meses desde la
promulgación del presente decreto. Durante el periodo de transición, se
aplicarán las siguientes reglas:
1.
El Fondo de Solidaridad y Garantía – Fosyga,
continuará tramitando y financiando el pago de los recobros. El Ministerio de
la Protección Social revisará el presupuesto definido para la vigencia 2010 en
el Fondo de Solidaridad y Garantía – Fosyga, para la
asunción de los recobros, en consideración a los principios y medidas adoptadas
en el presente decreto.
2.
Los Comités Técnicos Científicos creados por la Ley 100 de 1993 y las
normas que la modifican, decidirán sobre la procedencia de las prestaciones
excepcionales en salud de que trata el presente decreto, aplicando, a partir de
la fecha de su promulgación y hasta la finalización del periodo de transición,
los principios y demás reglas establecidos.
3.
Para el reconocimiento y pago de los recobros por prestaciones excepcionales en
salud que sean efectuadas durante el período de transición, se aplicarán las
tarifas y precios publicados en la página web del Ministerio de la Protección
Social.
4.
Durante el período de transición y mientras se contrata el patrimonio autónomo
de que trata el artículo 6º del presente decreto, con los recursos destinados
al Fonpres se podrán financiar los gastos de
operación, gestión y funcionamiento del sistema de prestaciones excepcionales
en salud, excepto lo que asume durante la transición el Fondo de Solidaridad y
Garantía – Fosyga.
Parágrafo.
Las fuentes de recursos definidas en el artículo 10 para la financiación del Fonpres dentro del periodo de transición, se administrarán
por parte de la Dirección General del Crédito Público y del Tesoro Nacional, en
una cuenta independiente, una vez concluido el periodo de transición, se
transferirán al Fonpres.
Artículo
20. Radicación, Reconocimiento y pago de Recobros ante el Fosyga. Para el reconocimiento y pago de los recobros
por prestaciones excepcionales en salud que sean efectuadas durante el periodo
de transición, el administrador fiduciario de los recursos del Fosyga continuará aplicando las reglas y el procedimiento
vigentes para el efecto. Las entidades recobrantes tendrán un plazo máximo de
dos (2) meses contados a partir de la fecha de ocurrencia del evento o
nacimiento de la obligación para radicar el recobro, en consecuencia, se
subroga en este sentido, el plazo al que se refiere el artículo 13 del Decreto
–ley 1281 de 2002.
Una
vez obtenido el resultado de auditoría sobre los recobros presentados por las
entidades recobrantes, éstas tendrán derecho a radicar nuevamente por una única
vez la reclamación debidamente subsanada, surtido este trámite no será
procedente una nueva radicación.
Artículo
21. Vigencia y Derogatorias. El presente decreto rige a partir de su
publicación y deroga, seis (6) meses después de su entrada en vigencia, el
artículo 188 de la Ley 100
de 1993, modificado por el artículo 121 del Decreto–ley 2150 de 1995, y el
literal j) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007.
Publíquese
y cúmplase.
Dado
en Bogotá, D. C., a 21 de enero de 2010.
ÁLVARO
URIBE VÉLEZ.
El
Ministro del Interior y de Justicia,
Fabio Valencia Cossio.
El
Ministro de Relaciones Exteriores,
Jaime Bermúdez Merizalde.
El
Ministro de Hacienda y Crédito Público,
Oscar Iván Zuluaga
Escobar.
El
Ministro de Defensa nacional,
Gabriel Silva Luján.
El
Ministro de Agricultura y Desarrollo Rural,
Andrés Darío Fernández Acosta.
El
Ministro de la Protección Social,
Diego Palacio Betancourt.
El
Ministro de Minas y Energía,
Hernán Martínez Torres.
El
Viceministro de Comercio Exterior, Encargado de las funciones del Despacho del
Ministro de Comercio, Exterior,
Gabriel Duque Mildenberg.
La
Ministra de Educación Nacional,
Cecilia María Vélez White.
El
Ministro de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial,
Carlos Costa Posada.
La
Ministra de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones,
María del Rosario Guerra de la Espriella.
El
Ministro de Transporte,
Andrés Uriel Gallego Henao.
La
Viceministra de Cultura Encargada de las Funciones del Despacho de la Ministra
de Cultura,
María
Claudia López Sorzano.